大隅鹿屋病院研修医ブログ: 3月 2010

2010-03-30

札幌で嬉しかったこと

2010年3月29日

札幌で嬉しかったこと
研修委員長田村幸大

かれこれ一年ちょっと前から札幌東徳洲会病院に月1回伺っています。
当院で半年間、総合内科・透析の研修をした八戸先生（循環器科医長）から依頼を頂き、総合診療部で患者さんのコンサルトを受けたり、ミニレクチャーをしたりしています。
今回は3月26日、27日の日程で伺いました。
総合診療部では、この１年、３年目の先生３人が力を合わせて頑張ってくれていました。
その頑張っていた３名の内の一人、田中悠二郎先生が、札幌東での勤務を終え新天地に移る前に総合診療部で学んだ事の発表をしていったそうです。
残念ながらその発表を直接聴くことは出来なかったのですが、発表のスライドを見させて頂きました。
１００枚近くのスライドでしたが、総合診療部で多くのことを学んだことが伝わって来ました。
ところどころでお世話になった医師として私の名前も入っていましたが、私の名前が出てきたこと以上に、１年間総合内科の研修をして良かったというまとめのスライドが一番嬉しかったです。
４年目から脳神経外科に進まれるそうですが、本当に多くの経験をしたことは様々な場面で大きな力になることでしょう。
総合内科は何となく報われない感じがして、燃え尽きそうな感じになる時もありますが、その経験が良かったと言ってもらえたことは、嬉しい出来事でした。
これからも応援していきたい総合診療部です。

2010-03-26

第2回研修修了式

2010年3月26日
第2回研修修了式
研修委員長田村幸大

3月25日に研修管理委員会を開催し、有留先生、江口先生、2名の研修医の研修修了を承認して頂きました。
私が研修委員長になってから1年半になりますが、初めての修了者ということで、一仕事終えた感じがしました。

引き続き研修修了式を開催しました。
昨年、初の試みで開催したところ非常に心に残る式となりました。
http://202.133.118.29/trainee_doctor/archives/2009/03/post_171.php

今年も昨年と同様、院長の挨拶の後、研修医がそれぞれ2年間の研修の歩みを発表してもらいました。
2名とも当院の研修を通じて、多くのことを学び、真っ直ぐに成長していることが伝わる発表でした。
その後は、院長からベスト指導医賞の発表があり、劉先生、奥田先生、井上先生、前田和彦先生に感謝状が贈呈されました。
また、今月限りで福岡徳洲会病院に転勤される竹中事務部長にも感謝状が贈呈されました。
この後、研修医の発案で、研修医から臼井さんに感謝状と記念品が贈呈されるという臼井さんも知らなかった展開がありました。

昨年も書きましたが、修了式の目的は
①研修医の成長をみんなでお祝いする
②病院職員の皆さんに研修医の成長を見て頂く
③多くの人達に支えられて今があるのだと研修医に感じてもらう
です。
今年はさらに、
④直接の指導医だけでなく、スタッフ一人一人が研修医の成長に携わっている
ということも伝わったのかと思います。
御協力頂いた皆様、修了式に参加して頂いた皆様、ありがとうございました。

2名とも”自分達の病院は自分達が頑張って成長させる”という気概を持って、病院を支える存在に育っていってくれるでしょう。
そして5年後も10年後も、今年と同じく多くの研修医の修了を仲間達と一緒にお祝い出来ることを祈っています。

病院見学実習②

2010年3月25日
病院見学実習②
教育管理部臼井之枝

3月23日から2日間、病院見学実習生が来てくれました。
この二日間は、3名の学生さんが来てくれました。
今日は、まずお一人の学生さんのご紹介です。

内科を中心に見学の希望があり、内科・循環器内科を見学しました。

まずは循環器内科の辻先生についてお話をしたり、病棟を回り、ペースメーカー植え込みの手術に入ったり・・・・その後、同じく循環器内科（後期研修）の有馬先生について見学をしました。
循環器内科に興味があると言っていたので、満足していただけたでしょうか？

昼食は、研修委員長の田村先生と研修医と一緒に食事を取る予定でしたが、田村先生を待たずにさっさと学生さんと研修医で食事を食べていました。

お昼からは、大隅鹿屋病院恒例のルートキープのレクチャーです。
感染委員会の奥松看護師さんからのレクチャーでした。
有馬先生の腕を借りたので・・・とても血管を捜すのがとても難しそうでした(^_^;)
とても楽しいそうにルートキープのレクチャーを受けていました。
その横で、遅めのお昼を田村先生は一人で食べていました（笑）

その後、内科の見学へ。
2年次の有留先生について、救急、内科カンファレンスに参加しました。

2日目は、内科の劉先生について内科病棟を見学して終了。
慌しい2日間でしたが、いかがでしたか？
福岡の病院を見学後、鹿屋に来られたので大変に疲れたのではないでしょうか？

また是非、来てくださいね！
お待ちしています！

2010-03-25

民間医局レジナビ（福岡）

2010年3月24日
民間医局レジナビ（福岡）
教育管理部臼井之枝

3月21日（日）に福岡で民間医局レジナビフェアーが行われ、大隅鹿屋病院も参加してきました。
と、大変、ご報告が遅くなりました・・・・

大隅鹿屋病院は今年は、鹿児島県のブースとグループのブースと2箇所で説明をさせていただきました。
田村先生と二人で参加しましたが、各ブース別れて学生さんの対応をしました。

例年よりも参加学生さんが少ないかな？という印象も受けましたが、田村先生は過去最高くらいの学生さんとお話をしたのではないでしょうか？
鹿児島県のブースでは鹿児島県14病院の指定病院の参加者

全てお揃いの青いハッピを着て学生さんの対応をしました。
田村先生はとても似合っていました（笑）
10時から17時までの開催時間でしたが、あっという間に時間が過ぎたようでした。

説明を受けた学生さん、パンフレットを貰ってくれた学生さん、いつでも病院見学実習に来てください！お待ちしています。

余談ですが、前日福岡入りした私は、悪天候のために飛行機がかなり揺れ、とても怖い思いをしました・・・・・
ジェットコースター並みの揺れでした(・_・;)
帰りが不安だなと思っていたら、帰りの飛行機は1時間25分遅れで出発。。。。。
大変な福岡出張となりました。

2010-03-23

面白い本を見つけました

2010年3月23日
面白い本を見つけました
研修委員長田村幸大

福岡のレジナビフェアの帰りに本屋さんに寄りました。
その時に面白い本を見つけました。

タイトルは「研修病院選び方御法度」です。
有名な「研修医当直御法度」と似たタイトルで、同じ三輪書店からの出版です。
Amazonでは在庫が無いようですが、楽天ブックスには数冊残っているようです。
http://books.rakuten.co.jp/rb/%E7%A0%94%E4%BF%AE%E7%97%85%E9%99%A2%E9%81%B8%
E3%81%B3%E3%81%8B%E3%81%9F%E5%BE%A1%E6%B3%95%E5%BA%A6-%E5%AE%89%E8%97%A4%E8%
A3%95%E8%B2%B4-4895903508/item/6407739/

帯には福井大学の寺沢先生の言葉が載っています。
「多くの研修医の先生方が求めている知識、技術の習得を研修とは言いません。研修
とは「問題解決の手段を習得すること」を言います。この研修の本質を見極めて、研
修施設の在り方、指導医の姿勢、研修医の姿勢に鋭く切り込んだ「御法度」が網羅さ
れています。研修施設、そして指導医の先生方にとっては、恐ろしい本が出てしまい
ました。初期研修医がここまでわかっていることに驚嘆！脱帽！拍手！」

サラッと読めてしまう分量ですが、確かに指摘されていることは心当たりがありま
す。
研修医なのにここまで手技をやらせてくれると言いすぎていないか？
地域医療に力を入れていると言い過ぎていないか？
救急に力を入れていると言い過ぎていないか？
この本の基準でいくと当院はまだまだだと思う点があります。一方、昨年の卒後臨床
研修評価に当たって、研修理念・研修プログラムの見直し、評価システムの明文化、
当直帯の勤務規定の明文化などに取り組んだことで改善されている点もありました。
もちろん、規定が明文化されているだけでは意味が無く、現場で実際に研修医が成長
しているかどうかが最も大切ではありますが。

それぞれの事項に反論もあるかと思いますが、研修医目線の意見として研修医教育に
携わる方は、一読をお勧めします。と言うか必読本でしょう！

2010-03-20

挿管はそう簡単に入りません

2010年3月19日
挿管はそう簡単に入りません
救急部長木村圭一

最近看護師さんが逮捕されると言う事件が起こっています。

http://www.kyoto-u.ac.jp/ja/news_data/h/h1/news7/2009/documents/100302_1/01.pdf
http://osaka.yomiuri.co.jp/news/20100313-OYO1T00267.htm?from=main1

とんでもない看護師がいるもんだ、、、で終わってしまってはいけません。当院でも、どの病院でもあり得る話です。両者に共通しているのは、仕事上の悩みがあったのだが、相談出来る人がいなかったと言うことです。読んでいるあなたも、激しく悩みがたまっていけば、同じことをするかも知れないのです。

京都大学の看護師さんは、あなたが働くと急変が多いと言われた事がストレスとなったそうです。当院では以下のような感じなので、ありえない?と思うかも知れません。

夜勤の看護師さつきさん「今日は一緒に夜勤だね、よろしくね。あなたがいると急変が多いんだよね?みんなそう言ってるよ。がんばろうね！」
看護師かつみさん「ですよね?、最近私ついてるんです?。だからさつき先輩助けて下さいね！今度おごりますから！そうそう！この前、とよちゃんって言うすごい美味しいハンバーグが出るお店見つけたんです！そこへ行きましょう！今日の夜勤明けに行きませんか？？」
さつきさん「そうだね！私もそのお店聞いたことあるよ！行ってみたかったんだ?行こう！行こう！よ?し、夜勤頑張って9時ピタで帰るよ！！」
かつみさん「朝からハンバーグですか？わっせヘビーですがよ。」
師長のみゆきさん「おしゃべりはそのぐらいにして早く仕事しなさい！」
（名前はもちろん仮名です）

こんな雰囲気を作るのも重要ですし、当院ではメンター制度と言うのを設けております。研修医（以外の新人もですが）一人に二人の指導医がついていて、月に1回話し合い（つまりは飲み会）の費用が出ます。私にも是非つけて頂きたいです（私は昨年9月に入職したので、まだ新人です(^.^)）。

以前勤めていた病院では、挿管が入らず落ち込んでいた私に、ある看護師さんが「先生！挿管は、そう簡単に入らないんですよ?」と慰めて（馬鹿にして？）くれました。
ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）をして上手く胆管が造影出来なかった時も、、、「先生、総胆管には、そうたんかんに入らないんですよ?」と言ってくれました。やっぱり馬鹿にされていたのかな。

何でも気軽に相談出来る雰囲気の職場を作りましょう！そのために医師が気をつけることは、とにかく怒らない！！仏の様な人間になることです。私には無理っぽいですが、研修医の皆さんは頑張りましょう。

2010-03-18

Yes, I do

2010年3月17日
Yes, I do
救急部長木村圭一

鹿屋の人たちは、英語を話す人たちの様な返答をされます。研修医の皆さん、注意が必要です。

例えば、アメリカ人に「Don’t you speak Kagoshima ben??」と聞きます。正しい表現かどうか分かりませんので、間違っていたらご指摘下さい。日本語だと「あなたは鹿児島弁を話す習慣がありませんね」と言う感じでしょうか。

鹿児島の人は、当然「Yes, I do.」と答えます。日本語だと「いいえ、あります」と言います。私もこっちです。私の場合には偽鹿児島弁ですが。

ところが、これを日本語でやりますと、、、、

「今日は頭が痛いと言う事ですね、、、咳はないですか？」

「いいえ」と患者さんが答えます。これは鹿屋では「Yes, I do.」つまり、咳があると言う意味ではありません。「いいえ、咳はありません」と言う意味です。

普通は「はい（ありません）」と答えると思いますが、、、、

たいていの場合、患者さんは最後まで、つまり「いいえ、咳はありません」と言いますので大丈夫ですが、気を付けないと間違えます。「いいえ」と言われて、ああ咳があるんだ、、、、と思ってはいけません。

これを人を誘う場合に応用してみると良いかも知れません。

某科部長「お前は○○外科に興味はないんだよな」

優秀な研修医A（鹿屋出身）「いいえ（ありません）」

某科部長「なに！お前は○○外に興味があるんか！それは嬉しいな！じゃあ早速今日は歓迎会だ！お前は、魚が好きか？肉か？それとも中華が良いか？」

研修医A 「えっ、、、え?、肉が良いです」

と言う訳でA君は○○外科に入局が決まりました！

ちなみに、最後の部長先生の質問は有効らしいです。「今日飲みに行くか？」ではなく、「魚か？肉か？中華か、それともきれいなお姉さんがいるお店か？？」と言う風に聞くと、飲みに行くかどうかと言う事を考える前に、えっと、、、、魚が良いかなと考えてしまうので、行く事に決まってしまいます。

記事の題と全く関係のない話になってしまいました。

2010-03-16

研修説明会

2010年3月15日
研修説明会
教育管理部臼井之枝

3月13日（土）に、鹿児島県主催で鹿児島大学医学部向け春の臨床研修病院合同説明会が行われました。
当院からは、内科の堤先生と研修医2年次の有留先生が参加しました。

最初は、各病院研修医の先生が自分の病院の研修などのプレゼンテーションを6分で行いました。
なかなか、プレゼンテーションの6分という時間が守れず、随分と時間がずれ込んでしまいました・・・
大隅鹿屋病院のプレゼンテーションをしたのは有留先生でしたが、しっかりと時間を守り、内容もバッチリで、やはり参加病院では1番でした！！
というと、また『臼井さん、親バカじゃないですか！』と、研修医から言われそうですが・・・
本当にそう思いました。

写真を見てもらえば分かる通り、1人でプレゼンの練習をしていました！（感心です）

その後は、各病院にブースが設けられており学生さんがブースに来て話を聞くスタイルでした。
誰か来てくれるかな？と不安な気持ちを持ちながらブースへ移動。
すると早速、2名の学生さんが『実習についてお話を聞かせてください』と来てくれました！とても嬉しかったです。
堤先生と、有留先生が一生懸命にお話をしてくださいました。
そして、なんと4月から入職予定の研修医まで一緒に参加してくれて、
１、なぜ、当院を選んだのか
２、どんなところが良かったのか
など、学生さんに話をしてくれました。
3名の医師で学生さんに話をしてくれて、とても話が弾んでいるようでした。

するとすぐにまた、学生さんがブースに来てくれて、先生方はずっと話をしている状態でした。
約40分位しか時間がありませんでしたが、ブースに来てくれた学生さんにはしっかりと当院の研修や病院見学のことを伝えられたのではないかなと思います。

最後は、懇親会でした。
フェリーの時間などもあり、あまり長時間は参加出来ませんでしたが、とても有意義な1日を過ごせました。

堤先生、有留先生、溜渕先生（4月からの研修医）お疲れ様でした。
先生方の仲間が増えるといいですね！

2010-03-12

Pay forward

2010年3月12日
Pay forward
救急部長木村圭一

寺沢先生の講演の中で後輩への指導の話がありました。有留先生早く感想書いてね。

ある病院へ留学した先生が、指導医にお礼を言ったら、俺に言う必要はない、君の未来の部下に教えてやってくれればそれで良いと言われたそうです。外人様ですから、Pay forwardと言われたそうです。そういう映画もありましたね。

色々話を聞くと、病院や大学によってはローテーション研修の先生たちに一生懸命教えないそうです。教えても彼らはすぐ別のところへ行ってしまい、自分たちに何のメリットもない。また、ローテーションしてくる研修医も自分は眼科になるから、、、（眼科はあくまで例ですので悪気はありません）と外科や内科の研修を一生懸命しない。そして、すぐまた別の新人が来る、、、、たまったもんじゃないと。

しかし、研修の目的が理解されていないんですよね。

自分が楽になるためのローテーションではなく、国民のためのものです。

そもそも、我々が医師になれたのは、国の税金をたくさん使ってもらったからです。医師一人を育てるには約9000万円かかるとされています（文献1）。私の時には入学金が確か18万で授業料が年間252000円でした。8800万円以上税金から出してもらっています。

よって、我々医師は国民のために働かないといけないのです。医師法にも定められています。研修医の先生が自分の部下にならなくても、将来患者さんのためにその知識やスキルが役立ってくれれば、それこそ国民の健康のためになります。

また自分の所へローテーションに来てくれた研修医に、ほら救急ってこんなにやりがいがある仕事なんだよ?って伝えられれば、最初は眼科に行こうと思っていた先生だって、自分の部下になってくれるかも知れないのです（救命病棟24時では眼科と耳鼻科から研修医の先生が来ていましたよね）。

もし、自分のやっている科の事を、研修医に熱く語れないのであれば、自分の中の何かを変えなければならないでしょうね（文献2）。

しかし、熱く語りすぎても嫌われますので、注意が必要です。

文献1 寺澤秀一、宮城征四郎：対談「病院再生の鍵はゼネラリスト、大学はクリニッシャン・エデュケータ（前編）」. ER Magazine 2009; Vol.6, No.3, 412-419

文献2 スティーブ・ジョブズ P.118 林信行著 ASCII出版
「今日が人生最後の日だとして、今日これからやる事は本当にやりたいことか？もし、何日もの間「NO」と言う答えが続いたときは、何かを変えなければならない」

2010-03-06

診断書類の勉強会

2010年3月6日
診断書類の勉強会
教育管理部臼井之枝

昨日は、診断書の勉強会でした。
医事課の担当者とソーシャルワーカーの方が、研修医にレクチャーして頂きました。

死亡診断書の書き方の確認、保険会社の診断書の書き方の確認、警察に提出する診断書の書き方の確認などなど、かなり多くの診断書について解説してくれました。
本来なら、オリエンテーションなどでも1度、行わなければいけない内容でした。
この、診断書については研修医から一度、しっかりと教えて欲しいという意見が出て医事課の係長と相談して開催したものでした。
実際、私は、それまでは診療の中で指導医が教えてくれるものと思っていまいた。
やはり、医事課で取り扱う文書などはきちんとレクチャーを受けたほうがいいのだと痛感しました。

なので、研修医の感想は、『とても勉強になった』『初めて知ることが多かった』と、やはり診療の中だけでは知りえないことが沢山あったようです。
臨床の勉強会も勿論ですが、こういった勉強会は本当に勉強になると研修医の2名が話していました。
また、医師や看護師以外との交流の場にもなるようで、とても満足したようでした。
医事課の松下係長、吉田さん、ソーシャルワーカーの岩切さん、お忙しい中ありがとうございました。

4月からのオリエンテーションで、新研修医にレクチャーをお願いしようと思います。
今まで当院で研修した先生方には大変申し訳なかったと反省しています。
より研修内容を充実していくためにも、研修医の声を聞きながら周りと相談して色々と工夫をしていきたいと思います。

2010-03-05

否定するのは難しいです。

2010年3月5日
否定するのは難しいです。
救急部長木村圭一

たまには学術的な記事も、、、、先日研修医の先生が「女性の腹痛」という勉強会をしてくれました。産婦人科研修の中で勉強したことを紹介してくれました。大変勉強になりました！

その中で子宮外妊娠について発表があり、「妊娠反応が陰性だったら子宮外妊娠は否定できる」と習ったと言われていました。

寺沢先生の本（研修医当直御法度症例帖。以下青本）を読んでないな?と思い、コメントさせていただきました。子宮外妊娠では妊娠反応が陰性のことがあるので注意しなければならないと。

人間の記憶は曖昧ですので、本当にそうだったか調べてみました。青本を見ました。「子宮外妊娠の時には尿の妊娠反応が陰性の事が多い」と読んだ気がしたのですが、そうは書かれていませんでした（ごめんなさい）。

UpToDateの「Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy」と言う文献には、卵管妊娠（子宮外妊娠で一番多いもの）ではhCGの上昇が遅いことが研究で確かめられていると書かれています。

メルクマニュアルには、以下のようにあります。

http://merckmanual.jp/mmpej/sec18/ch263/ch263e.html

「診断には尿のヒト絨毛性ゴナドトロピンβサブユニット（β-hCG）測定を必要とするが、これは妊娠（子宮外およびその他）に対して約99％の感度がある。尿のβ-hCGが陰性であり、臨床所見が子宮外妊娠を強く示唆するようなことがなければ、症状が再発するか悪化しない限りさらなる評価は必要ない。」
これは最後が重要だと思います。臨床所見が強く示唆すれば，さらなる評価が必要と言う事ですね。

別の文献によれば（研究対象が違うみたいですが）、子宮外妊娠におけるhCGの感度:は81%、特異度は78%だそうです。2割も見逃すと言う事になりますね。

http://www.city-nakatsu.jp/hospital/folder_digest/digest200811/28_yuge.pdf

尤度比などを計算してみると、、、、子宮外妊娠の可能性が90％と考えたとすれば，事前オッズは9。
陰性尤度比は、（1ー0.81）÷0.78＝0.244
事後オッズは9×0.244＝2.1です。68％程度です（計算間違っていたら教えてくいやん）。妊娠反応が陰性でも、子宮外妊娠の可能性が7割近くあります！子宮外妊娠を否定することは難しいですね！

以下の文献には、intestinal ectopyと言うのがあって、尿中hCGは2回陰性、1回弱陽性だったとありました。

http://emedicine.medscape.com/article/262591-overview

以前書いたかも知れませんが，このように、「何々でないから（だから）何々でない」と否定するのは難しいです。

高血糖でないから糖尿病ではない
乏尿がないから脱水ではない
貧血がないから出血ではない
胸がないから女性ではない（すみません！）
○○がないから男ではない
若く見えないから研修医ではない（昔の私です(^_^)）

実際の診療では、期待する結果が出なかった場合には、否定するのではなく、その病気の可能性もあると考えながら診断しなければなりません。

Negative findings means nothing！

2010-03-01

浜松医科大学説明会と夜のお菓子

2010年3月1日
浜松医科大学説明会と夜のお菓子
救急部長木村圭一

2月27日（土）私の母校である浜松医科大学の研修説明会がありました。鹿児 FDA 島徳洲会病院脳外科の北川先生（彼も浜松医科大学卒）と一緒にフジドリームエアラインズで行きました。

今回乗った飛行機はピンクです！この会社では、現在飛行機を3機所有しており、ピンクは入ったばかりの新車（新機？）です。

http://www.info.fujidreamairlines.com/company/doc/091113.pdf

富士山静岡空港は牧之原市と言うところにあり、浜松へは大変不便でした。普通県庁所在地やその他の大きな都市（浜松は人口約81万人！！鹿児島市は60万5千人）へは直行バスがあるのですが、、、、浜松まで2時間もかかるようです。車だと50分とあるのに！！
これだったら中部国際空港から行っても良かったかな、、、、まあ、ピンクの飛行機に乗れたから良いか。