2010年3月5日
否定するのは難しいです。
救急部長 木村圭一
たまには学術的な記事も、、、、先日研修医の先生が「女性の腹痛」という勉強会をしてくれました。産婦人科研修の中で勉強したことを紹介してくれました。大変勉強になりました！
その中で子宮外妊娠について発表があり、「妊娠反応が陰性だったら子宮外妊娠は否定できる」と習ったと言われていました。
寺沢先生の本（研修医当直御法度 症例帖。以下青本）を読んでないな?と思い、コメントさせていただきました。子宮外妊娠では妊娠反応が陰性のことがあるので注意しなければならないと。
人間の記憶は曖昧ですので、本当にそうだったか調べてみました。青本を見ました。「子宮外妊娠の時には尿の妊娠反応が陰性の事が多い」と読んだ気がしたのですが、そうは書かれていませんでした（ごめんなさい）。
UpToDateの「Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy」と言う文献には、卵管妊娠（子宮外妊娠で一番多いもの）ではhCGの上昇が遅いことが研究で確かめられていると書かれています。
メルクマニュアルには、以下のようにあります。
http://merckmanual.jp/mmpej/sec18/ch263/ch263e.html
「診断には尿のヒト絨毛性ゴナドトロピンβサブユニット（β-hCG）測定を必要とするが、これは妊娠（子宮外およびその他）に対して約99％の感度がある。尿のβ-hCGが陰性であり、臨床所見が子宮外妊娠を強く示唆するようなことがなければ、症状が再発するか悪化しない限りさらなる評価は必要ない。」
これは最後が重要だと思います。臨床所見が強く示唆すれば，さらなる評価が必要と言う事ですね。
別の文献によれば（研究対象が違うみたいですが）、子宮外妊娠におけるhCGの感度:は81%、特異度は78%だそうです。2割も見逃すと言う事になりますね。
http://www.city-nakatsu.jp/hospital/folder_digest/digest200811/28_yuge.pdf
尤度比などを計算してみると、、、、子宮外妊娠の可能性が90％と考えたとすれば，事前オッズは9。
陰性尤度比は、（1ー0.81）÷0.78＝0.244
事後オッズは9×0.244＝2.1です。68％程度です（計算間違っていたら教えてくいやん）。妊娠反応が陰性でも、子宮外妊娠の可能性が7割近くあります！子宮外妊娠を否定することは難しいですね！
以下の文献には、intestinal ectopyと言うのがあって、尿中hCGは2回陰性、1回弱陽性だったとありました。
http://emedicine.medscape.com/article/262591-overview
以前書いたかも知れませんが，このように、「何々でないから（だから）何々でない」と否定するのは難しいです。
高血糖でないから糖尿病ではない
乏尿がないから脱水ではない
貧血がないから出血ではない
胸がないから女性ではない（すみません！）
○○がないから男ではない
若く見えないから研修医ではない（昔の私です(^_^)）
実際の診療では、期待する結果が出なかった場合には、否定するのではなく、その病気の可能性もあると考えながら診断しなければなりません。
Negative findings means nothing！
外妊つながりで…
返信削除子宮外妊娠の診断は国家試験的には「妊娠反応が陽性で子宮内に胎嚢がない」ですが、じゃあ「妊娠反応陽性で子宮内に胎嚢があれば子宮外妊娠ではない」は言えるのか？
産婦人科研修中に子宮内外同時妊娠というのを見ました。産婦人科医が一生の間に一度見るかどうかという頻度らしいですが…
謎の腹腔内出血、妊娠反応陽性、子宮内胎嚢ありでした。(卵管峡部にもあったんです）
なんだろうと言っている間にみるみる血圧が下がりました。
忘れられません。
付け足しです。
返信削除子宮内外同時妊娠は自然妊娠では3万妊娠に1例、ただし体外受精では１～３％の高率で内外同時妊娠が起こる、と当時調べた資料には書いてありました。
お疲れ様です。青本では、確か月経の病歴聴取のみで妊娠を否定できないという話だったかと思います。
返信削除この勉強会をやったのは僕なのですが…(+_+)ちなみに子宮外妊娠と子宮外妊娠の破裂、ではまた意味が違ってくるのではないでしょうか。僕が産婦人科で習ったのは、hCG陰性で妊娠は否定できない。しかし、少なくとも卵管破裂を起こす子宮外妊娠(6週以上とか)はかなり否定的になるということでした。文献読ませていただきましたが、早期発見の未破裂のものも含まれていたので少し話が変わるような気がしました。もちろん完全な検査はないので、鑑別疾患には常に挙げておかなければいけませんね。
レポートが終わったら文献探ししてみます！あと少しでレポートも終了ですのでしばしお待ちをm(__)m>
木村先生は女性の急性腹症でhCG陰性だけど、他の外科疾患や婦人科疾患が否定的という場合にどう診断を進められますか？参考にさせてください。
精神科医見習いさん、コメントありがとうございます。
返信削除コメントが色々ついてディスカッションできるのが良いと思うので、とてもうれしいです。
なるほど、子宮外と子宮内同時に妊娠する事もあるんですね。勉強になります！！
下血の患者さんがいて、出血性胃潰瘍だったが、大腸憩室の出血もあったなんて事もあるかも知れませんね。
病気を二つ以上持ってはいけないと言う法律はないと学生時代に習ったのを思い出しました。
有留先生、カミングアウトありがとうございます。
返信削除別に先生の言っていた事を非難するつもりはありません。だから名前を挙げていませんでした。例えばと言う事で挙げただけです。すみません。
それから言葉足らずでしたが、腹腔内出血か腹痛があって子宮外妊娠の破裂を疑った場合、妊娠反応は、、、と言う意味です。
青本には書かれていませんでしたが、青本の序文に書かれているコピー集には書かれていました（私の記憶が確かなら〜）。
子宮外妊娠破裂の時には妊娠反応は陰性の事が結構あると。
また調べてみますね。
腹痛の診断についてはまたコメントさせていただきます。
以下に昔は子宮外妊娠で妊娠反応陰性の事が会ったが、現在の検査薬は進歩しているとあります。
返信削除http://www9.plala.or.jp/shingorilla/reports/gynereport_b.html
でも強く疑った場合には経過観察が重要ですね。
私は、陰性だったので入院して経過をみていたら、やっぱり子宮外妊娠だったと言う患者さんの経験があります。
腹痛で妊娠反応陰性で、、、、、難しいですね。腹腔内クラミジア感染とか忘れがちですよね。
私は急性間欠性ポルフィリン症の腹痛と言うのをいつか見つけてやる！と思っているのですが、なかなかいませんね。昔一人だけ可能性があると思った人がいたのですが、どうしても帰りたいと言われたようで、病室から逃げていなくなっていました。