急性胃腸炎と診断しても良いですか？？

２０１０年１０月２２日

木村　圭一

 

　当直をしていると、腹痛があると言う患者さんが結構多いです。診察して大きな異常がなさそうだと分かると「急性胃腸炎」と言う病名になる事が多いでしょう。

 

　多くの腹痛患者さんを診療させて頂くと、だんだん慣れてしまい、また胃腸炎か、、、と言う風になってしまいます。しかし、腹痛の鑑別診断はたくさんあります。先日講演に来られた青木先生は、まず腹部以外から考えると言われていました。肺炎、心筋梗塞、大動脈解離、腎梗塞、尿管結石、、、、糖尿病性ケトアシドーシス、急性間欠性ポルフィリン症なんてのもあります。

 

　疲れていて、忙しくて、、、、大変ですが、頑張って鑑別診断をしましょう。色々な病気の可能性を考えると言う事は、キャッチボールや素振りをするのと同じです。イチローでもキャッチボールや素振りを毎日するでしょう。素人レベルの我々も、毎日鑑別診断を考えるようにしたいですね。

　この人は心筋梗塞じゃないか？バルビツール系の薬を注射して発症しているからポルフィリン症？？いや55歳だけど子宮外妊娠かも？

　外れだったとしても、考えた事は必ず患者さんや自分の役に立つはずです。CVや挿管に成功するよりも、外れだけど沢山の鑑別診断を考える事を繰り返す事の方が患者さんを救うと確信しています（最新の救急に関するエビデンスでも挿管やCVの効果は認められていませんよね）。

 

　と、私が言っても誰も聞いてくれないでしょうから、偉い先生達のお言葉を紹介します。患者さんの診療をするのにだいぶ慣れてきた今、再確認しておきましょう。

 

ドクターズルール238（福井次矢訳、南江堂）

ルール120

　確かに消化不良であるとわかるまでは、複数の冠状動脈疾患危険因子を持つ40歳以上の患者には消化不良などありえないと考えること。

 

マッシー池田先生のホームページ

http://square.umin.ac.jp/~massie-tmd/residentips.html#angina

　「心筋梗塞患者は胸痛を訴えると思っていると，ほとんどの心筋梗塞を見逃すだろう」

　胃腸炎だと思ったら心筋梗塞だった何てこともあるでしょう。

 

ER流研修指導医㊙心得47（P.54-56、加藤博之著、羊土社）

　本当の救急は別の顔をしてやってくる。

　著者の調査では心筋梗塞の患者さんの13％は胸痛以外の主訴で来院されたそうです。

 

日々是よろずER診療（泊慶明著、三輪書店）

　一番最初の症例は下痢で来院したのですが、脳出血だったと言うのです。他にも心筋梗塞だった、糖尿病性ケトアシドーシスだった、子宮外妊娠だったと言う症例が載っています。

 

レジデントノート増刊「感染症診療の基本」Vol.12, N0.6：1077ー1078

　"急性胃腸炎には気をつけろ"とよく言われ、その中には思わぬ疾患が隠れている。

　胃腸炎と診断して入院させたらレジオネラ肺炎だったそうです。

 

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版（P.649、青木眞著、医学書院）

　発熱、嘔吐、下痢などの〔急性（胃）腸炎〕的症状を呈する疾患は消化器の内外、感染症・非感染症を含めて広く存在することを忘れてはならない。急性腹症診断の古典に「〔急性（胃）腸炎〕と言う診断は診断できていない病態にとりあえず無難な名前を与える行為であることが多い」という言葉は、臨床医が常に念頭に置くべき言葉である。

 

　最後に今度講演に来て下さる福井大学の寺沢秀一先生のお言葉です。

 

　救急診療の極意（P.185、羊土社）

　急性胃腸炎って診断カルテに書くときに、本当に急性胃腸炎でいいんだろうかって罪悪感を感じる医者になって下さい。

 

　ちなみに、寺沢先生には、11月5日（金）鹿屋に来て頂きます。夕方「ホテルさつき苑」で講演をして頂き、11月6日（土）午前にカンファレンスをして頂く予定です。

 

　寺沢先生の講演は、大隅肝属地区MC協議会と当院の共催です。どなたでもお気軽に参加下さい。17時頃開始予定です。